건강보험 본인부담금 환급 신청방법 조회방법에 관한 글입니다.
‘건강보험 본인부담금 환급금’에 대해 궁금해하시는군요!
아마도 진료를 받으시면서 더 많이 내신 금액이 있는지 알아보시는 중이신가 봐요. 이 제도는 잘 알아두시면 정말 유용한데요, 본인부담금 환급금이 무엇인지, 어떻게 확인할 수 있는지 자세히 알려드릴게요.
건강보험 본인부담금 환급
건강보험 본인부담금 환급이란
건강보험 본인부담금 환급은 말 그대로 국민건강보험에서 진료받은 사람에게 돌려주는 금액을 의미합니다. 주로 진료비 심사 결과 환자분이 과다하게 납부했거나, 진료기관에서 과다하게 수납한 경우에 해당합니다.
가장 대표적인 경우가 바로 ‘본인부담상한제’로 인한 환급금입니다. 본인부담상한제는 소득 수준에 따라 연간 본인이 부담해야 하는 의료비 상한액을 정해두고, 그 금액을 초과하는 진료비는 국민건강보험공단에서 돌려주는 제도예요.
복잡해 보이는 진료비 계산 때문에 내가 얼마나 썼는지 일일이 확인하기는 어렵지만, 공단에서 자동으로 계산해서 돌려주는 경우가 많답니다.
본인부담금 환급금 (본인부담상한제) 지급 기준 및 대상
제도의 목적 및 기본 원리 본인부담상한제는 과도한 의료비로 인해 가계에 부담이 되는 것을 덜어드리기 위해 마련된 제도입니다. 1년간 본인이 지불한 건강보험 진료비 중 본인부담금(건강보험 적용을 받은 비용 중 환자가 직접 부담하는 금액)이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하여 환급해 드립니다.
지급 대상 및 상한액 기준 환급 대상자는 연간 건강보험 본인부담금 총액이 본인의 소득 분위에 따라 책정된 ‘개인별 상한액’을 초과한 모든 건강보험 가입자입니다. 이 상한액은 매년 소득 수준(연평균 보험료 분위)에 따라 다르게 설정됩니다. 저소득층일수록 상한액이 낮아 더 적은 금액으로도 환급 혜택을 받을 수 있도록 설계되어 있습니다.
본인부담상한액은 매년 물가 상승률과 소득 수준 등을 고려하여 조금씩 조정될 수 있습니다.
본인부담상한제 적용 제외 항목
본인부담상한제 적용 제외 항목 (환급받을 수 없는 진료비) 모든 진료비가 본인부담상한제의 대상이 되는 것은 아닙니다. 다음 항목들은 본인이 전액 부담해야 하므로 상한제 계산에서 제외됩니다.
- 비급여 진료비: 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목 (예: 미용 목적 성형 수술, 최신 비급여 검사 등)
- 전액본인부담금: 건강보험이 적용되기는 하지만 본인이 100% 부담해야 하는 항목
- 임플란트 본인부담금
- 상급병실 입원료: 2~3인실 같은 상급 병실의 입원료
- 추나요법 본인일부부담금
- 선별급여 (일부 항목 제외)
지급방법
환급금 지급 방법 환급금은 크게 두 가지 방식으로 지급됩니다.
사전급여
- 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 상한액을 넘는 경우, 환자는 상한액까지만 부담하고 그 넘는 금액은 병원에서 건강보험공단으로 직접 청구하는 방식입니다. 즉, 환자가 초과금액을 미리 내지 않도록 하는 것입니다.
- 2020년 1월 1일부터는 요양병원 사전급여 적용이 제외되었습니다.
사후환급
- 개인별 연간 본인부담상한액을 초과한 금액에 대해, 건강보험공단이 다음 연도 9월경에 대상자에게 지급을 시작합니다. 환급 대상자에게 개별적으로 안내문이 발송되며, 대상자가 신청하면 환급금이 지급됩니다. 만약 건강보험공단에 본인 명의의 계좌가 등록되어 있으면 자동으로 환급될 수도 있습니다.
- 지급 이후 해당 병원이 진료비 이의신청을 통해 적정 진료로 확인될 경우, 이미 지급된 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.
- 지역가입자인 경우에는 공단에서 납부하실 보험료와 상계할 수도 있습니다.
환급금 확인 및 신청 방법
환급금은 크게 자동 환급되는 경우와 직접 신청해야 하는 경우로 나눌 수 있습니다.
- 자동 환급: 만약 이전에 국민건강보험공단에 본인의 지급 동의 계좌를 미리 등록해 두셨다면, 따로 신청하지 않아도 환급금이 자동으로 지급될 수 있습니다.
- 직접 신청: 만약 계좌가 등록되어 있지 않거나 환급금이 있는지 확인하고 싶으시다면 다음 방법들을 활용하실 수 있습니다.
- 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일 앱을 통한 신청:
- 인터넷: 국민건강보험공단 홈페이지에 접속하신 후, ‘통합민원서비스 >사이버민원 >개인민원 >보험급여내역 및 진료받은내용 >본인부담금환급금 신청’ 메뉴를 통해 간편인증 및 공동 인증서(구 공인인증서)로 로그인하여 확인하고 신청하실 수 있습니다.
- 모바일 앱: ‘The 건강보험’ 모바일 앱을 통해서도 로그인 후 ‘민원여기요 >환급금 조회’ 메뉴에서 확인하고 신청할 수 있어 편리합니다.
정부24 ‘보조금24’ 서비스 활용: 정부24 웹사이트에서 ‘보조금24’ 서비스를 이용하시면 본인에게 제공되는 다양한 보조금 및 혜택 정보를 한 곳에서 확인할 수 있으며, 여기에 건강보험료 환급금 정보도 포함될 수 있습니다.
우편, 팩스, 전화 등을 통한 신청:
- 국민건강보험공단에서 환급 대상자에게 우편물을 발송하기도 하는데, 주소지가 잘못되어 우편물을 못 받는 경우도 있으니 온라인 확인을 권장합니다 . 우편물을 수령하셨다면, 안내된 방법대로 팩스나 우편, 전화를 통해 신청하실 수도 있습니다.
- 가까운 국민건강보험공단 지사에 전화하여 문의하는 방법도 있습니다.
유의사항
- 신청 기한: 지급 신청서를 수령한 날로부터 3년 이내에 신청해야 환급금을 받으실 수 있으니, 기간을 놓치지 않도록 주의해야 합니다.
- 지속적인 확인: 진료비 정산 후 환급금이 발생할 가능성이 있으므로, 주기적으로 환급금 여부를 확인해 보시는 것도 좋습니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1: ‘본인부담상한제‘는 무엇이며, 이 제도의 주요 목적은 무엇인가요?
A1: ‘본인부담상한제’는 1년간 개인이 지불한 건강보험 진료비 중 본인부담금(건강보험 적용을 받은 비용 중 환자가 직접 부담하는 금액)이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 돌려주는 제도입니다.
이 제도의 주요 목적은 과도한 의료비로 인해 발생할 수 있는 국민 가계의 경제적 부담을 덜어주어 건강권을 보장하는 것입니다.
Q2: 본인부담상한제 환급 대상자는 누구이며, 상한액 기준은 어떻게 결정되나요?
A2: 환급 대상자는 연간 건강보험 본인부담금 총액이 본인의 소득 수준(건강보험료 납부액 기준)에 따라 책정된 ‘개인별 상한액’을 초과한 모든 건강보험 가입자입니다.
즉, 소득이 낮을수록 상한액이 낮게 설정되어, 더 적은 본인부담금으로도 환급 혜택을 받을 수 있도록 되어 있습니다. 이 상한액은 매년 보건복지부에서 소득 분위 등을 고려하여 조정됩니다.
Q3: 모든 진료비가 본인부담상한제 환급 대상이 되는 것은 아니라고 들었습니다. 어떤 진료비 항목들은 환급 대상에서 제외되나요? 그리고 환급은 어떤 방식으로 이루어지나요?
A3: 네, 맞습니다. 다음과 같은 항목들은 본인부담상한제 적용에서 제외되어 환급받을 수 없습니다.
- 건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비 (예: 미용 목적 성형, 최신 비급여 검사).
- 건강보험이 적용되더라도 본인이 100% 부담하는 항목 (전액본인부담금).
- 임플란트 본인부담금, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금 등이 제외됩니다. 환급은 주로 두 가지 방식으로 이루어집니다.
- 사전급여: 동일 요양기관에서 본인부담금이 상한액을 넘는 경우, 환자는 상한액까지만 부담하고 초과분은 병원이 공단에 직접 청구합니다.
- 사후환급: 연간 본인부담금 총액이 상한액을 초과했을 때, 다음 연도 9월경부터 공단이 대상자에게 안내하고 환급금을 지급합니다. (계좌 등록 시 자동 지급될 수 있습니다.)
마치며
혹시라도 받을 수 있는 환급금이 있는지 꼭 확인해보시고, 찾지 못했던 소중한 금액을 돌려받으실 수 있기를 바랍니다!